Aprendiendo con los errores

análisis de los incidentes en una unidad de cuidados neonatales

Resumen

Objetivo: analizar los incidentes notificados en una unidad de cuidados neonatales. Método: estudio cuantitativo, transversal y retrospectivo, con muestra de 34 recién nacidos. La recolección de los datos fue completando el formulario estructurado, compuesto por dos partes: características sociodemográficas/clínicas de los recién nacidos y características de los incidentes notificados. Los datos fueron recogidos del sistema informático de la institución, en un período correspondiente a 13 meses, siendo analizados por medio de estadística descriptiva. Resultados: en las características sociodemográficas y clínicas, la mayoría de los recién nacidos era prematuros (70,6%), del sexo masculino (52,9%) y nacieron por medio de cesárea (76,5%). En el período estudiado fueron notificados 54 incidentes, totalizando una frecuencia de 1,6 incidentes por recién nacido. Se encontró que 61,1% de los incidentes estaban relacionados a medicamentos, 14,8% asociados a pérdida accidental de tubo traqueal y 9,3% ligados a obstrucción de catéteres. Conclusión: el análisis de los incidentes notificados demostraron que la mayoría de los incidentes se refiere al proceso de medicamentos. Las informaciones sobre los incidentes pueden ampliar la percepción de los profesionales de salud en relación al impacto de sus acciones.