O erro humano no cotidiano da assistência de enfermagem em terapia intensiva

Resumo

Objetivos: identificar os erros no cotidiano da assistência de enfermagem em terapia intensiva e analisá-los de acordo com a teoria do erro humano. Método: estudo qualitativo, descritivo e exploratório, cujo cenário foi o Centro de Terapia Intensiva de um hospital da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela. Participaram 36 profissionais da equipe de enfermagem. Os dados foram coletados através de entrevista semiestruturada, observação e análise lexical através do programa ALCESTE(r). Resultados: o erro humano na assistência de enfermagem pode ser relacionado à abordagem do sistema, através das falhas ativas e condições latentes. As falhas ativas são representadas pelos erros na administração de medicamentos e não elevação das grades dos leitos. As condições latentes podem relacionar-se às dificuldades na comunicação entre a equipe multiprofissional, falta de normas e rotinas institucionais e ausência de recursos materiais. Conclusão: os erros identificados interferem na assistência de enfermagem e recuperação da clientela, podendo causar danos. Entretanto, são tratados como ocorrências comuns e inerentes ao cotidiano. Enfatiza-se a necessidade de reconhecimento destas ocorrências, estimulando a cultura de segurança na instituição.